Ambicij

IZJAVA ZA DOKAZOVANJE UPRAVIČENOSTI GIBANJA IN ZADRŽEVANJA NA ZASEBNEM ZEMLJIŠČU ALI OBJEKTU IZVEN OBČINE PREBIVALIŠČA

PODPISANI/-A _____________________________________________________________, S PREBIVALIŠČEM NA NASLOVU_____________________________________________, POTUJEM NA/V (naslov, kraj) _______________________________________________ in IZJAVLJAM:

1. da pot na zasebno zemljišče ali objekt izven občine prebivališča in zadrževanje na tem zemljišču ali objektu opravljam zaradi: (navesti vzdrževalna dela, opravljanje dela pri delodajalcu, sezonska opravila oz. drugo opravilo, zaradi katerega je potrebna pot): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________;

2. da se z menoj gibljejo in zadržujejo tudi naslednji ožji družinski člani oziroma člani skupnega gospodinjstva (navesti ime, priimek, prebivališče ter sorodstveno oziroma drugo vez s temi osebami): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

- da se zavedam kazenske in odškodninske odgovornosti zaradi neupoštevanja predpisov, odredb ali ukrepov za zatiranje ali preprečevanje nalezljivih bolezni pri ljudeh;

- da meni ali osebam, ki se gibljejo in zadržujejo z menoj, pristojni organ ni odredil osamitve (izolacije) ali karantene;

- da sem seznanjen z omejitvami iz Odloka o začasni splošni prepovedi gibanja in zbiranja ljudi na javnih krajih, površinah in mestih v Republiki Sloveniji ter prepovedi gibanja izven občin in se zavezujem, da jih bom spoštoval;

- da sem seznanjen z omejitvami, ki jih je sprejela lokalna samoupravna skupnost v katero potujem in se zavezujem, da jih bom spoštoval.

3. Na zasebnem zemljišču ali objektu izven občine prebivališča se bom zadrževal ______ dan(dni).

Datum: __________________________ Podpis: __________________________

VIR: GOV.SI